Εγγραφή Νέου Μέλους - Κατηγορία 1: Πάσχοντες από Σακχαρώδη Διαβήτη

Συμπληρώστε όλα τα απαραίτητα στοιχεία για να εγγραφείτε:
Ονοματεπώνυμο ατόμου με Διαβήτη:
Διεύθυνση:
T.K.:
Πόλη:
E-mail:
Σταθερό Τηλέφωνο:
Κινητό Τηλέφωνο:
Βαθμίδα εκπαίδευσης
ατόμου με διαβήτη:

Ημ/νία διάγνωσης διαβήτη:
Ημ/νία γέννησης ατόμου με διαβήτη:
Θεράπων Ιατρός:
Ταμείο Ασφάλισης:
Βεβαίωση (ιδιωτικού ή δημοσίου) Νοσοκομείου που πιστοποιεί τη διάγνωση του Νεανικού Διαβήτη:
(αρχείο pdf ή jpg)
Ονοματεπώνυμο γονέα:
Συμπληρώνεται υποχρεωτικά οταν το παιδί με διαβήτη είναι ανήλικο
Οποιαδήποτε ταχυδρομική αλληλογραφία να έρχεται στο:
ονοματεπώνυμο του μέλους (άτομο με διαβήτη)   ονοματεπώνυμο του γονέα
 
Δηλώνω οτι δεν ανήκω σε Διοικητικά Συμβούλια συναφών με την πάθηση του Σακχαρώδη Διαβήτη Σωματείων εντός Ελλάδος, εγγράφομαι στο σύλλογο για πρώτη φορά και δεν είμαι εργαζόμενος φαρμακευτικής εταιρείας σε συναφή με την πάθηση κλάδο. Οποιαδήποτε χρονική στιγμή ισχύσουν αυτές οι προϋποθέσεις ή τα υποβαλλόμενα προσωπικά μου στοιχεία τροποποιηθούν, οφείλω να ενημερώσω εγγράφως και άμεσα το Διοικητικό Συμβούλιο της ΠΕΑΝΔ, προκειμένου να τηρηθούν τα δέοντα που ορίζει το Καταστατικό.
Αποδέχομαι τις υποχρεώσεις μου ως μέλος του συλλόγου που αφορούν την καταβολή της ετήσιας συνδρομής, τη συμμετοχή στις γενικές συνελεύσεις, την προσφορά των υπηρεσιών μου στο μέτρο του δυνατού αν και εφόσον μπορώ και την τήρηση των αποφάσεων του Διοικητικού Συμβουλίου και των Γενικών Συνελεύσεων.